笔者临床亦曾用厚朴温中汤治愈一服用附子理中汤不效者

赵守真在《治验回忆录》中载一案:刘健英，男，50岁零陵芝城镇人性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤先以为胃中寒，服理中汤不效再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕治当温中宽胀燥湿为宜前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解其先剧而后缓者，是邪正相争，卒得最后之胜利，亦即古人若药不瞑眩，厥疾不瘳之理也再剂，诸证如失，略事调补而安

笔者临床亦曾用厚朴温中汤治愈一服用附子理中汤不效者。

张某，男，54岁2010年11月20日初诊近2月来脘腹胀满，时有胃痛，食后又受凉加重纳食减少，大便尚调前医处以附子理中汤加减，不效，反增口干咽燥舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓辨证为脾胃虚寒，寒湿内困治以温散寒湿为先，方用厚朴温中汤加减处方:厚朴9克，陈皮12克，草豆蔻9克，干姜9克，茯苓12克，香附9克，炙甘草3克，生姜3片7剂，水煎服11月27日二诊:胀减纳增，上方加炒白术12克，继服7剂12月5日三诊:诸症俱失，处附子理中丸20丸善后

两个案例，为何厚朴温中汤效而附子理中汤不效笔者认为，主要原因是参术之补，有碍寒湿之行那么，厚朴温中汤到底是一个什么样的方子呢

方药由来

考厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》原文:厚朴温中汤:治脾胃虚寒，心腹胀满，及秋冬客寒犯胃，时作疼痛厚朴，橘皮，甘草，草豆蔻仁，茯苓，木香，干姜戊火已衰，不能运化，又加客寒，聚为满痛，散以辛热，佐以苦甘，以淡泄之，气温胃和，痛自止矣右为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎至一盏，去柤，温服，食前忌一切冷物罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，方中干姜用量为七钱

与平胃散的区别

单从方剂组成来看，很难想到该方出自李东垣之手方中既没有人参，黄芪之补，也没有升麻，柴胡之升，药味也非多多益善方书多谓本方主治脾胃寒湿气滞证，但平胃散方也可主治脾胃寒湿气滞证，二方有何区别

读《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，我们可以看出，李东垣治疗脾胃病湿胜者，擅用平胃散在《内外伤辨惑论middot，卷中》补中益气汤方后四时用药加减法中，有如下论述:如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之苍术苦辛温，泻湿为主也从脏腑补泻用药法分析，厚朴温中汤很像平胃散的加减方，即平胃散去大枣，以草豆蔻仁易苍术，加茯苓，木香，干姜但从升降浮沉补泻用药法分析，二方有着很大的区别

本四时用药为李东垣的用药法度之一李东垣根据《内经》必先岁气，无伐天和提出随时用药在《内外伤辨惑论》中指出:凡用药，若不本四时，以顺为逆四时者，是春升，夏浮，秋降，冬沉，乃天地之升浮化降沉，是为四时之宜也但言补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也，但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也用药者，宜用此法度，慎毋忽焉！理解厚朴温中汤与平胃散方的区别，也宜遵此法度

在王好古所著的《汤液本草》中，载录了李东垣《药类法象》部分内容从药类法象分析，平胃散方中，苍术，陈皮，甘草属于湿化成类，厚朴属于热浮长类，厚朴温中汤方中，厚朴，草豆蔻仁，干姜，木香属于热浮长类，陈皮，甘草属于湿化成类，茯苓属于燥降收类反映到《内外伤辨惑论》中，卷中内容分四部分，李东垣是按春，夏，秋，冬次序写成的，分别是饮食劳倦论，暑伤胃气论，肺之脾胃虚方，肾之脾胃虚方平胃散方出现在应春的饮食劳倦论的方后加减中，而厚朴温中汤方出现在应秋的肺之脾胃虚方的正方中可以这样认为，平胃散方以湿化成类药物为主组成，重在运脾治胃，普适于春，夏，秋，冬，厚朴温中汤方以热浮长类药物为主组成，重在以味厚发热之品治疗客寒，佐燥降收之茯苓，以应秋冬

重在祛邪

病有标本，治有先后，这是《内经》中确立的重要理论之一，为后世医家所遵从在后学者眼中，李东垣最擅长标本同治，常合寒，热，补，泻于一方，如人参，黄芪与黄连，黄柏同用，生地，白芍与苍术，羌活同用，附子，干姜与生地，黄连同用等等，所谓东垣用药，如韩信将兵，多多益善但在厚朴温中汤方中，论中明言脾胃虚寒，戊火已衰，但方中只治邪实，未及正虚，并未标本同治

正虚为本，邪实为标，先治其标，后治其本，通常可以这样理解，赵守真所谓参术之补，有碍寒湿之行即含此意但李东垣用药常例中并非如此《汤液本草》中引东垣先生《药类法象》中明确指出:凡治病者必先治其本，后治其标hellip，hellip，除大小便不利及中满三者之外，皆治其本，不可不慎也

戊火已衰为宿病，又加客寒为新病，《金匮要略》所谓先治新病，后治宿病或者说，主症为疼痛，痛无补法，先予祛邪，待气温胃和，痛自止矣之后再治正虚这两种理解似也符合临床

所以，可能李东垣补泻同施，标本同治多用于内伤病证，所泻之邪，所治之标多为内生，即使为外感，所治病证也以内伤为主而厚朴温中汤所治之邪为客寒，且证以外感为主，即客寒为本，因此组方重在祛邪，也合先治其本之意

不用风药胜湿

治疗寒湿，李东垣最擅长的手法当为风药胜湿，所谓寒湿之胜，助风以平之厚朴温中汤主治寒湿气滞证，为什么方中不用风药胜湿呢

李东垣在《脾胃论middot，用药宜禁论》中指出:夫治病服药，必知时禁，经禁，病禁，药禁其中，夫时禁者，必本四时升降之理，汗，下，吐，利之宜大法:春宜吐，象万物之发生，耕，耨，料，斫，使阳气之郁者易达也夏宜汗，象万物之浮而有余也秋宜下，象万物之收成，推除致新，使阳气易收也冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣hellip，hellip，如春，夏而下，秋，冬而汗，是失天信，伐天和也

在厚朴温中汤证中，所治病证发生在秋冬，故不宜风药以升浮，反宜以淡泄之当然，如发生在春，夏也并非绝对不可，李东垣又说:有病则从权，过则更之治法己试验者，学者当以意求其的，触类而长之，则不可胜用矣方示规矩，活法在人